入力画面
*
がついている箇所は必須項目です。
セミナー
【終了しました】第2回障がい者職場体験マッチング会は終了しました
名前
*
フリガナ
*
性別
*
男性
女性
回答しない
OSAKAしごとフィールド
登録済であれば登録番号
※ご参加には、OSAKAしごとフィールドへの登録が必要です。
詳しくはホームページをご覧ください。
《
http:shigotofield.jp/
》
住所
*
-
-
[半角]例) 810-0001
選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
[全角]
電話番号
*
[半角]例)06-0000-0000 自宅・携帯のいずれかを入力
メールアドレス
*
生年月日
*
西暦
年
月
日
[半角]例)1975年10月8日
年齢
歳
障がい者手帳の種別
*
身体
精神
知的
等級
障がい者手帳の申請中
診断名
手話通訳は必要ですか?
*
必要
不要
同行する支援者が居る場合
(サポーター、同伴者)
人数
名
お名前
連絡先
支援機関名
その他、特に配慮が必要なことがございましたらご記入ください。
企業情報等を掲載した小冊子の送付先をお選びください。
*
自宅住所
自宅住所以外
自宅住所以外を選択された場合、送付先住所を入力してください。
*
-
-
[半角]例) 810-0001
選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
[全角]
宛先名/機関名
個人情報の取り扱いについて
お預かりした個人情報は本事業の実施管理のみに使用し、その他の目的では一切使用いたしません。
当事業は株式会社アソウ・ヒューマニーセンターが委託を受け運営しています。
当社では受付手続き等、委託を受けた範囲のみで個人情報を利用します。
個人情報の取り扱いについて同意する
戻る